Demande de travaux ou devis

 

Si vous le préférez, vous pouvez télécharger le formulaire et nous le renvoyer par courrier.
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Coordonnées du futur utilisateur
Nom*
Tél*
Prénom*
GSM
E-Mail*
 
Adresse de l'immeuble concerné
Rue*
N° ou n° de lot*
 
CP*
Commune*
 
Adresse courrier
Rue*
N°*
CP*
Commune*
 
Coordonnées propriétaire
Nom*
Prénom*
Rue*
N°*
CP*
Commune*
 
Personne à contacter (architecte, entrepreneur, installateur…)
Nom*
Tél*
 
Travail souhaité* Type de bâtiment*
Raccordement
Placement compteur sur branchement existant
Compteur(s) supplémentaire(s) - nbre :
Déplacement branchement et/ou compteur
Enlèvement compteur
Suppression branchement
Autres
 
Maison
Immeuble à appartements - nbre :
Commerce
PME/PMI
Autres
 
   
N° de TVA éventuel
 
Utilisation prévue* Puissance estimée
Chauffage central KW
Chauffage par foyers indépendants KW
Production d'eau chaude sanitaire KW
Cuisine KW
Autres KW
   
   
Date d'utilisation du gaz souhaitée*
   
Remarques importantes
  • La demande ne sera recevable que si tous les renseignements demandés ci-dessus sont fournis;
  • A la signature du devis, le client s'engage à utiliser le gaz naturel dans un délai de 12 mois à dater de la réalisation du travail.